Академік Юрій Фещенко: "Чи подолано в Україні епідемію туберкульозу? Це питання дискусійне"

Останнім часом дуже рідко з'являється інформація про туберкульоз. І не лише в інформаційному просторі, а й у Міністерстві охорони здоров'я. Складається враження, що епідемію в нашій країні успішно подолали, а відтак не потрібно виділяти кошти ні на ліки для хворих, ні на вакцини для дітей.

Всесвітній день боротьби з туберкульозом, який припадає на 24 березня, ВООЗ пропонує провести під девізом: разом ліквідуємо туберкульоз. Це звернення не лише до медиків, а насамперед до урядів країн, які зобов'язані опікуватися зазначеною проблемою. Попри всі складнощі, наші фтизіатри мають оптимістичні новини: захворюваність на туберкульоз (ТБ) повільно, але знижується. Результати вдасться закріпити, якщо державна програма на наступне десятиліття, яку зараз готують, буде підкріплена відповідним фінансуванням.

Бюджет охорони здоров'я на 2016 р. залишив поза увагою потреби протитуберкульозної служби, яка безнадійно відстає від європейських стандартів. За словами фахівців, жодного разу за останні чверть століття не було такого недофінансування, як нині.

Які зміни відбувалися останнім часом у сфері боротьби з туберкульозом, завдяки чому вдалося досягти зниження рівня захворюваності, чи можна повністю подолати ТБ, як це неодноразово нам обіцяли, - ці та інші актуальні питання ми обговорювали із директором Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського НАМН України академіком Юрієм Фещенком.

- Юрію Івановичу, можливо, через трагічні події останніх двох років непоміченою проскочила новина про те, що хворих на туберкульоз стало набагато менше. Що відбувається сьогодні, - епідемія справді пішла на спад?

- Запитання дуже складне, тому й відповідь буде неоднозначною. Ми мусимо оперувати даними офіційної статистики. При цьому слід зазначити, що спеціальних епіддосліджень за останні 35 років в Україні не проводили.

Дані офіційної статистики за 2014 - 2015 рр. свідчать, що рівень захворюваності на туберкульоз трохи знизився. Тенденція, започаткована 7 років тому, залишається. Знижується рівень і захворюваності, і, що найголовніше, смертності від цієї недуги.

- Яку додаткову інформацію несе останній показник?

- Він об'єктивніший, ніж показник поширеності ТБ. Чому? Де б не трапилася ця трагічна подія - вдома, в лікарні чи на місці якоїсь аварії, спеціальні служби повинні провести розтин або судмедекспертизу, щоб виявити причину смерті. Тому показник смертності від ТБ об'єктивніший і достовірніший, ніж показник захворюваності. Адже далеко не всі пацієнти звертаються по медичну допомогу, стають на облік у протитуберкульозних диспансерах тощо.

- Яка сьогодні ситуація з туберкульозом в Україні?

- Ми ставимо в дискусійному плані питання про те, що в Україні вже подолано епідемію туберкульозу.

За критеріями ВООЗ, про епідемію йдеться, коли загальна кількість хворих на туберкульоз становить 1% і більше від загальної кількості населення держави. Кількість хворих, які стоять на обліку в протитуберкульозних та інших медичних установах, становить майже 365 тис.

Однак статистика - річ відносна. Міжнародні фахівці, які приїжджають в Україну для вивчення цієї проблеми, стверджують, що в нас показник захворюваності 100 випадків на 100 тис. населення. Трапляються у звітах і значно більші цифри.

Ми неодноразово ставили питання - на основі чого зроблено такі висновки? Об'єктивних досліджень ніхто не проводив - ні на національному, ні на регіональному рівнях. Звідки взявся показник 110-120? Відповіді немає.

- Можливо, міжнародні організації, не проводячи масштабних епіддосліджень, просто беруть статистику з відкритих джерел?

- Якби вони брали офіційну статистику, була б інша картина. Рік у рік фіксуються показники захворюваності на ТБ, які збирають з усіх областей. Тенденція цілком очевидна - показник знизився від
82 до 60 випадків на 100 тис. населення.

- Звідки ж вони беруть такі великі цифри?

- Нас це теж цікавить. До речі, схожа ситуація із захворюваністю на ВІЛ/СНІД, - там теж спеціальних досліджень і масштабного обстеження не проводили. Світовий досвід свідчить, що лише такі програми дають статистику, максимально наближену до реальної ситуації.

- Останнім часом з'явилася інформація про зростання захворюваності та смертності серед дітей, - що було зафіксовано в різних областях. Чим це викликано?

- На жаль, є збільшення. Рівень захворюваності не набагато, але все ж таки зріс: від десятої частки відсотка до 1.5%. Що передусім свідчить про епідемічне неблагополуччя на туберкульоз серед дорослого населення, яке позначається й на дітях.

Клініка туберкульозу, особливо на початкових стадіях, не специфічна. Людина відчуває дискомфорт самопочуття - може бути субфебрильна температура, підкашлювання, зниження апетиту, пітливість, втомлюваність . Усі ці симптоми, або окремі з них, притаманні переважній більшості відомих захворювань. Людина не знає, що вже захворіла на туберкульоз, але вона виділяє мікобактерії, які становлять загрозу для оточення.

А діти - дуже вразливий контингент. Я не беру безпосередні контакти, коли хтось у сім'ї захворів. Ідеться про значно ширше коло. Всі ми живемо на одній території, спілкуємося, дихаємо одним повітрям. Контакти відбуваються будь-де - у транспорті, торгівельній мережі, розважальних закладах. Ми на це звертаємо увагу, коли настає епідемія грипу, - у школах запроваджується карантин, дітей намагаються не пускати у багатолюдні місця. Таким самим шляхом поширюється й туберкульоз, але в цьому випадку карантин не запровадиш.

Діти першими стають жертвами негараздів, які трапляються в житті родини, а за великим рахунком - і країни. Якщо батьки мало заробляють або хтось із них залишився безробітним, рівень життя падає. Родина не може забезпечити дитині збалансоване харчування, повноцінний відпочинок, оздоровлення. У раціоні більшості сімей переважають вуглеводи, не вистачає вітамінів та мікроелементів. Із раціону дітей не можна виключати тваринний білок і жир, молочні продукти, свіжі фрукти. Це ослаблює дитячий імунітет, знижується опірність до хвороб.

Не секрет, що в нас є багато дітей, якими не опікуються, яких не контролюють ні родини, ні держава. Це велика біда. Статистика свідчить, що серед хворих на туберкульоз 58% - це ті, хто живе за межею бідності.

- В Україні налічується майже 1,5 млн так званих внутрішніх переселенців. Це може призвести до загострення ситуації з туберкульозом?

- Цього не можна виключати. Війна, втрата рідних, зруйновані домівки - в усі часи це викликало в людей стрес. І в
ХХI ст. також. Сотні тисяч людей опинилися у складних умовах, вони не завжди мають можливість вчасно пройти обстеження, проконсультуватися.

Ми маємо проблему, про яку намагаються ніколи не згадувати, - захворюваність на туберкульоз серед ромів. Традиційно вони мешкають на Закарпатті, але часто переїжджають, ведуть такий спосіб життя, що їх важко обстежувати й лікувати. У багатьох переселенців теж складні життєві обставини, - вони відірвані від рідної домівки, щодня відчувають тиск фінансових та інших проблем. Загальновідомо, що тривалі стреси можуть викликати повторне захворювання на туберкульоз, так звану реактивацію ТБ.

Слід пам'ятати: туберкульоз - це хронічне інфекційне захворювання. Хронічне - означає невиліковне. Навіть якщо пацієнт отримав результати клінічного, рентгенологічного обстеження, які свідчать про одужання, він залишається потенційно хворим упродовж усього життя. На жаль, існує багато чинників, які можуть спровокувати повернення ТБ.

- ВООЗ не лише закликає долати туберкульоз разом, а й дає надію на те, що до 2035 р. мікобактерію буде приборкано. Є інформація про розробку нових фармпрепаратів, які дозволять подолати ТБ. Свого часу з трибуни ХХ з'їзду КПРС на весь світ було заявлено, що в Радянському Союзі протягом року вилікують усіх хворих на туберкульоз, - він взагалі зникне як нозологія. Юрію Івановичу, чому цього не сталося?

- М.Ковригіна, тодішній міністр охорони здоров'я, про це заявила на тлі значних успіхів у лікуванні туберкульозу. Новий на той час препарат стрептоміцин, можна сказати, творив дива. Чутливість до нього була дуже велика. Хворі на сухоти, які вже не могли підвестися з ліжка, стояли однією ногою в могилі, після прийому стрептоміцину буквально воскресали. Через місяць наставало одужання. Нарешті знайшли панацею!

Але невдовзі ситуація погіршилася - пішли ускладнення, з'явилася резистентність. І хоча відтоді минуло багато часу, але в усіх пострадянських республіках є проблеми з туберкульозом.

А знаєте, хто найгучніше на весь світ заговорив про резистентність ТБ? Як не дивно - Данія. При тому що за останні 25 років рівень захворюваності навіть у найгірші часи там не перевищував 5 випадків на
100 тис. населення. Чому ж забили тривогу? Бо в 40% хворих була хіміорезистентна форма, яку важко подолати. Смертність серед таких пацієнтів дуже висока - навіть у такій соціально благополучній країні.

- В інституті фтизіатрії лікують хворих із мультирезистентністю. Їх, як і раніше, направляють із областей, чи недофінансування медицини заморозило виконання програм та меморандумів?

- До нас направляють різних хворих: із резистентними формами, з невстановленим діагнозом - коли вже не знають, як, чим і від чого лікувати.

Відділ для хіміорезистених форм туберкульозу розрахований на 160 ліжок. У тому, що він дуже чітко працює, велика заслуга професора Світлани Черенько, яка недавно, на превеликий жаль, пішла з життя. Протягом останніх років ефективність лікування у цьому відділенні - 82-87%. Світовий стандарт - 80%. Інформація достовірна, підтверджена первинною документацією, історіями реальних хворих.

Завдяки чому вдалося цього досягти? Науковий супровід, чітка організація всіх процесів, постійний інфекційний контроль і т.д. А також дотримання протоколів лікування, застосування ін'єкційних форм препаратів, контроль за тим, щоб хворий вчасно отримував усе рекомендоване. Останні пункти найскладніше виконувати, беручи до уваги проблеми з фінансуванням.

- Скільки часу потрібно, щоб вилікувати мультирезистентну форму?

- Оскільки хворі, так би мовити, дуже " заліковані", необхідно, щонайменше, півроку.

Діти швидше одужують. Як кажуть фтизіатри, діти - туберкульозо наївні. У них немає супутніх захворювань, інакше відбувається обмін речовин, вони чутливіші до ліків.

- Останнім часом говорять про "дружбу" туберкульозу з цукровим діабетом. Як із цим боротися?

- На жаль, мікобактерія дуже "компанійська" - вона супроводжує багато патологій. Якщо людина давно хворіє на діабет - вона у групі ризику. Їй час від часу необхідно перевірятися на ТБ,оскільки його симптоми можуть маскуватися під застуду, бронхіт тощо. За статистикою, від 16 до 46 % хворих на ТБ страждають і на цукровий діабет.

Хворі на туберкульоз є групою ризику щодо ВІЛСНІД , і навпаки. Ко-інфекції - одна зі світових проблем фтизіатрії. За даними, опублікованими у 2015 р., туберкульоз випереджає СНІД за смертоносністю і є найсмертоноснішим інфекційним захворюванням у світі. У 2014 р. від туберкульозу померло 1,5 млн людей, тоді як від СНІДу - 1,2 млн.

Як свідчить міжнародна статистика, останнім часом знижується ефективність лікування ко-інфекції ТБ/ВІЛ. У європейському регіоні ВООЗ цей показник зменшився від 57% (2012 р.) до 47% (2013р.). Ефективність лікування ко-інфекції ТБ/ВІЛ в Україні - 44%. (WHO, 2015).

- Протитуберкульозна служба давно чекає свого реформування, як і система охорони здоров'я в цілому. Майже всі медичні заклади, в яких лікують хворих на ТБ, потребують ремонту, мають застаріле обладнання і не мають навіть половини того, що необхідне для нормального функціонування. Ви як головний позаштатний фтизіатр Мінздоров'я це добре знаєте.

Гостро стоїть кадрова проблема - у медиків немає мотивації працювати в таких умовах. Держава на все це не звертає жодної уваги. Чи можна в таких умовах домогтися позитивних результатів лікування?

- Провести реформу окремо взятої протитуберкульозної служби, коли вся охорона здоров'я працює за старими правилами, неможливо. До зубожіння лікувальних закладів призвело те, що за чверть століття жодного разу не було виділено такої кількості коштів, яка б на 100% покривала потреби служби. Це впливає на результати лікування хворих на туберкульоз. Статистику й аналіз ситуації можна знайти у науковій та спеціальній літературі. Так, серед нових випадків ТБ легень (з позитивним мазком) у когорті за 2013 р. ефективне лікування було лише у 53% пацієнтів (тоді як рекомендоване ВООЗ - 80%). Невдале лікування - у майже 11% , перерване лікування - у 6%, померло - більше 14% хворих.

Величезне значення має діагностика і контроль процесу лікування. Мережа бактеріологічних лабораторій із діагностики ТБ, можна сказати, майже в задовільному стані. Але немає грошей на витратні матеріали. Багато що залежить від керівників областей, які приймають рішення про фінансування медицини на місцях. Усі ці проблеми призводять до збільшення кількості випадків мультирезистентного туберкульозу, лікування якого значно складніше і майже у 20 разів дорожче.

- Ситуація дуже складна. Які кроки має робити держава, система охорони здоров'я, щоб отримати переконливу перемогу над епідемією туберкульозу в Україні?

- Все давно розписано по пунктах і затверджено. Треба лише добитися виконання. Перше правило порятунку - своєчасне виявлення, точна діагностика туберкульозу. Хворий повинен пройти повне(!) обстеження до початку лікування. На це потрібно всього три дні. Наступний етап - визначення чутливості до протитуберкульозних препаратів. Інакше лікування буде неефективним і призведе до розвитку резистентності. І лікарі, і хворі мають чітко дотримуватися рекомендацій, протоколів лікування, в жодному разі не переривати курсу терапії. Адже це не просто загальмує процес одужання (як іноді вважають), а призведе до резистентності, з якою боротися набагато складніше.

Подолання епідемії ТБ в Україні залежить не лише від зусиль медиків та науковців, а насамперед - від державного забезпечення і фінансування. Вже багато років фтизіатри намагаються привернути увагу до проблем поширення ТБ, акцентуючи увагу на тому, що хворі на туберкульоз - це переважно люди молодого, працездатного репродуктивного віку. Недарма ж у розвинених країнах проблему туберкульозу розглядають крізь призму національної безпеки.