Реформаторський укол

Чим може обернутися фінансова підтримка хворих на діабет

Охорона здоров'я - мабуть, єдина сфера, яку за чверть століття навіть не намагалися реформувати.

І от Міністерство охорони здоров'я, вийшовши з летаргічного сну, обіцяє українцям довгоочікувану реформу. Тут і зараз. Через неповні три місяці - старт. План (на папері) простий і логічний: податки громадян прирівнюються до страхових внесків; держбюджет, який щороку виділяє медичну субвенцію, перетворюється на страховий фонд (він же - Національна служба здоров'я); зарплати лікарів - на виплати за укладені з хворими контракти; ціни на ліки, які закуповуються державою, реферуються, пацієнти одержують їх безплатно, а вартість відшкодовується аптекам із бюджету (реімбурсується). Легкий порух реформаторської руки - і жебрацька, громіздка "постсовкова" медицина перетворюється на доступний сервіс західного зразка.

Звичайно, у реальності все не так просто. Проблем чимало, починаючи від переходу до "страхової моделі" і закінчуючи референтними цінами з реімбурсацією.

Реімбурсації, наприклад, підлягатимуть препарати, призначені для лікування серцево-судинних захворювань (основна причина смертності в Україні), бронхіальної астми та цукрового діабету. Але от сюрприз: реімбурсація препаратів для інсулінозалежних пацієнтів - під сумнівом, що прямо суперечить уже прийнятим КМУ постановам (№73 від 5.03.2014 р. і №239 від 23.03.2016 р.). Формальна причина - проблеми з реєстром пацієнтів. Однак, як водиться, є маса неформальних причин заблокувати реімбурсацію інсулінів, адже система, яка діє нині, коли препарати централізовано закуповуються за бюджетні гроші та роздаються лікарями, дає дуже широкі можливості для зловживань і маніпуляцій.

Це лише один із безлічі прикладів, але ми свідомо на ньому зупинимося, щоб оцінити реальні масштаби та глибину недоліків системи. Оманна легкість поспішної реформи здатна посилити тяжкість проблем у сфері охорони здоров'я.

На сьогодні понад 90% усіх препаратів на ринку викуповують пацієнти за власні кошти. Якщо проаналізувати, що вони купують, то більш як половина цих лікарських засобів - це другорядні препарати, які не є життєво необхідними для людини. Понад те, ці препарати не відповідають реальним потребам населення в лікарських засобах. Ще одна проблема полягає в тому, що хворий одразу, минаючи лікаря, іде в аптеку. Так звана гугл-терапія, що підказує людям, яку чарівну таблетку треба купити та де. Звичайно, для цивілізованих країн це неприпустимо. Медичні препарати мають призначатися лікарями, виписуватися за рецептами та у формі міжнародної непатентованої назви (МНН), яка містить назву не ліків, а діючої речовини. Пацієнт іде з цим рецептом в аптеку, а там уже йому рекомендуватимуть препарати, які містять активну речовину, - від дешевих до дорогих. Певні групи ліків пацієнти можуть одержувати в аптеці безплатно, а їхня вартість буде відшкодовуватися державою. Саме до такої ідеальної схеми ми маємо прагнути.

Проблема №1. У рецептах у нас дотепер записують комерційну назву препарату, а не активну речовину. Фармакологічними компаніями вибудувано цілу схему просування препаратів на ринку, активну участь у якій беруть як чиновники МОЗ, так і лікарі. Антикорупційним органам слід зацікавитися грошовими переказами, що їх деякі чиновники міністерства та співробітники Державного експертного центру МОЗ регулярно одержують від фармакологічних компаній. DT.UA, наприклад, поцікавилося й жахнулося...

Звинуватити лікарів у змові з великою фармою з урахуванням того, що лікар - одна з найменш оплачуваних професій у країні, складніше. Довести цю змову теж непросто. Лікарю порекомендував виробник, лікар порекомендував пацієнту, препарат напевно сертифікований і допомагає - не причепишся. Але всі попередні спроби запустити реімбурсацію вперлися саме в те, що пацієнтам призначали не лікувальну речовину, а конкретний бренд.

Єдиний спосіб припинити подібні спекуляції - законодавчо затвердити форму рецепта, який не допускатиме зазначення комерційної назви ліків. А заодно відновити практику продажу ліків за рецептами, знизивши кількість безрецептурних препаратів. Так, незручність для споживача, який прагне до самолікування, але це правильно з погляду контролю ринку.

Однак реформа розпочинається не з цього, а з реферування цін і реімбурсації. Йдеться виключно про препарати, які закуповуються за державні кошти. Вільного ринку реновації не торкнуться.

Оскільки досвід запровадження референтних цін в Україні вже був, то в МОЗ обіцяють взяти до уваги всі прорахунки попередньої системи. Реферування буде внутрішнім і зовнішнім. Зовнішнє буде використовуватися виключно для оригінальних препаратів (їх на українському ринку 4–5%). Для визначення референтної ціни буде взято ціни восьми країн - Болгарії, Молдови, Польщі, Чехії, Угорщини, Словаччини, Сербії та Латвії. Урахувавши попередній гіркий досвід, зі списку виключили Україну - країну з настільки завищеними цінами на ліки, що її перебування в попередньому списку істотно завищувало середнє арифметичне. Утім, саму систему визначення референтної ціни також змінили.

Вибиратимуть три мінімальні ціни з восьми, за ними буде виводитися медіана - це й буде гранична ціна оригінального препарату для України. Якщо патентний захист препарату знімається, то його дженерики (аналоги, які випускаються під іншими назвами, наприклад "Но-Шпа" - оригінал, дротаверину гідрохлорид - дженерик) будуть на 20% дешевшими, що відповідає європейським практикам. Для тих дженериків, які вже є на ринку, також буде визначено медіану та встановлено граничну ціну, вище якої закуповувати препарати за державні кошти не можна. Реферуються виключно МНН.

Усі схеми заробітку на держзакупівлях ліків так чи інакше пов'язані з маніпуляціями навколо патентної назви препарату, форми випуску та дози. Граючи цими даними, дуже легко запустити на торги потрібного виробника. Чи зміниться ситуація принципово після реферування? Почасти, адже з назвою ліків маніпулювати вже не вийде, але дозування та форма випуску дадуть можливість придумати нові схеми перекачування державних коштів у кишені фармвиробників або посередників.

Проблема №2. Для того, щоб перекрити корупційні схеми остаточно, необхідно оновити Національний перелік лікарських засобів з урахуванням рекомендацій ВООЗ, основною відмінністю якого має стати розподіл препаратів за клініко-фармакологічними групами, а також зазначення форм випуску і дозувань. Крім того, понад 100 МНН на сьогодні в Україні просто не зареєстровані, і вони мають опинитися в новому переліку. Насправді проект відповідної постанови уряду був готовий ще в березні. Реформаторського запалу як у МОЗ, так і в КМУ вистачило аж на періодичні обговорення питання робочою групою, до якої, що цікаво, входять представники всіх(!) фармацевтичних асоціацій України. Бджоли проти меду. Планують бджілки закінчити до грудня. Принаймні у МОЗ вважають, що у 2017 р. увійдуть уже з новим переліком, і саме його використовуватимуть, розпочинаючи реімбурсацію та відшкодовуючи вартість ліків за ціною найдешевшого дженерика.

Усі наведені нижче дані опираються на неприйнятий перелік ВООЗ. Реімбурсації мають підлягати 17 найменувань для лікування серцево-судинних захворювань (близько 440 млн грн на рік), два МНН для не інсулінозалежних діабетиків (майже 200 млн грн на рік), три МНН для хворих на бронхіальну астму (90 млн грн на рік). Тобто за приблизними підрахунками, реімбурсації підлягають препарати на загальну суму порядку 700 млн грн. На закупівлю інсулінів для інсулінозалежних діабетиків у 2015 р. з державного та місцевих бюджетів було витрачено 760 млн грн, цього року, станом на сьогодні, - 712 млн, і рік ще не закінчився.

Проблема №3. Інсулінозалежні хворі - це мільйони державних грошей, і, як показує практика, тих, хто бажає відкусити від цих мільйонів, - безліч. Реімбурсація - відносно прозорий механізм, там теж можна маніпулювати та зловживати, але ці махінації аж ніяк не можна порівняти із наддохідністю тендерних закупівель. Природно, що діючу систему намагаються зберегти за будь-яку ціну.

Держава забезпечує цукрознижувальною терапією 21,5% усіх хворих на цукровий діабет, інші пацієнти, як правило, хворі з другим типом ЦД, забезпечують себе ліками самостійно. Структура ринку інсулінів багато років залишається практично незмінною - 55% на ньому займають флаконні форми, 34% - картриджі, 11,4% - аналогові інсуліни. За оцінками ендокринологів, кількість пацієнтів з року в рік теж змінюється несуттєво, умовно, кількість нових установлених діагнозів порівнянна з кількістю смертей унаслідок діабету.

Однак у розрізі витрат картина інша. За інформацією PharmXplorer, за десять років витрати за програмою "Цукровий діабет" зросли з без малого 200 млн грн до 600 млн, тобто втричі. Пояснення просте - пацієнтам дедалі частіше призначають дорожчі форми інсуліну, закуповуючи їх за держкошти та не економлячи.

Це не означає, що дорогий інсулін кращий, просто інсулін у флаконі призначений для введення шприцом, а інсулін у картриджі - для інсулінової ручки, якщо її, наприклад, під рукою не виявилося, хворий може забрати шприцом інсулін із картриджа та цим самим шприцом його ввести. Різниця виключно в ціні - вартість річного курсу лікування інсуліном вітчизняного виробника у флаконній формі становить 2800 грн, а в картриджах - 4600. Для імпортного інсуліну пропорції зберігаються, тільки ціна вища: 4750 грн - курс лікування у флаконах і 7640 - у картриджах.

Проблема №4. Існує наказ МОЗ №160 (від 23 березня 2011 р.), у якому чітко описано методику визначення потреби хворого в препараті. Відповідно до документа співвідношення картриджних і флаконних форм інсуліну має бути 30:70. Однак ендокринологи кажуть, що в столиці, наприклад, пропорція зворотна: картриджі - це 60–70% ринку, флакони - 30–40%. Є дві групи пацієнтів, для яких відмінність між картриджем і флаконом принципова, - діти та вагітні, але їх, як ви розумієте, серед діабетиків небагато. Для решти допустимі обидві форми, що підтверджує й порядок відшкодування вартості препаратів інсуліну (постанова КМУ №239 від 23 березня
2016 р.). Але ні лікарі, ні чиновники наказів і нормативів не виконують, продовжуючи призначати дорожчі форми. Адже що більша сума закупівлі, то більша особиста вигода всіх, хто причетний до торгів.

Рахункова палата провела аудит ефективності використання коштів держбюджету на забезпечення лікування хворих на цукровий і нецукровий діабет. Висновки показові. Структурні підрозділи охорони здоров'я облдержадміністрацій і медустанов часто закуповують лікарські засоби понад потребу в них або у високих дозах, не використовують препаратів упродовж терміну придатності. А саме визначення обсягу цільових витрат на лікування хворих на цукровий діабет у 2015–2016 рр. НЕ ґрунтувалося на розрахунках. Тобто на око визначили! А інакше не можуть, адже для того, щоб порахувати кількість необхідних препаратів, потрібно розуміти, скільки в тебе в місті, області, країні хворих.

От і виходить, що місцеві бюджети у 2015-му та 2016 р., з урахуванням отриманої медичної субвенції, затвердили витрати на лікування хворих на цукровий діабет, які в 1,8 та 1,6 разу, відповідно, перевищували витрати, розраховані Мінфіном і МОЗ. Різницю компенсували (розпиляли) з коштів місцевих бюджетів.

Проблема №5. Як і в багатьох інших сферах, у медицині відсутній достовірний облік як пацієнтів, так і ліків. Адже якщо все полічили та контролюють, украсти майже неможливо.

Через відсутність Державного реєстру хворих на цукровий діабет МОЗ і територіальні органи охорони здоров'я належним чином не проводять моніторингу захворюваності та потреб у фінансуванні. Тобто реєстр є, але не в держави.

Уляна Супрун, в.о. міністра охорони здоров'я, прокоментувала ситуацію з реєстром так: "Реєстр пацієнтів перебуває у приватних руках. Держава повинна або купити його, або платити за доступ до нього. Ми зараз шукатимемо гроші, щоб його викупити, щоб він був у власності держави. Тому що для того, щоб зробити його з нуля, потрібно років два".

Коротко ситуація така. Реєстр створили "волонтери" - "Український інформаційно-обчислювальний центр", нібито нічого не попросивши натомість, крім плати за обслуговування та супровід. Оплачувати послуги взялося ДП "Державний експертний центр МОЗ України" - те саме, чесність працівників якого DT.UA рекомендує перевірити антикорупціонерам. Потім ДП раптом вирішило договір про обслуговування не подовжувати, а безкорисливі "волонтери" зажадали від держави викупити програму. По-перше, чому реєстр створювався та запускався міністерством в обхід законних процедур? По-друге, як вибиралися "волонтери"? По-третє, хто та яке технічне завдання їм ставив? Є думка, що реєстр не вартий того, щоб його викуповували. І краще почекати два роки, але зробити нормальну базу.

Проблема №6. Експерти, глянувши на базу, дійшли однозначного висновку, що для широкого застосування дітище "Українського інформаційно-обчислювального центру" не підходить. Підтримувати систему складно, обслуговувати теж, розвивати взагалі неможливо. Зроблена вона на базі 1С (тієї, котра "бухгалтерія", так), тобто програмне забезпечення платне, а підтримка кросплатформеності відсутня - тільки Windows, тільки через Remote Desktop. А як же використання інших операційних систем або, вибачте, мобільних додатків? Кінець 2016-го на дворі.

Основою системи є російське програмне забезпечення, яке не відповідає жодним міжнародним стандартам розробки. По-перше, незрозуміло, чому для розробки не використовується вільно поширюване ПЗ з відкритим кодом, що відповідає всім міжнародним стандартам із розробки та безпеки. По-друге, система штучно обмежує кількість користувачів і ролей у системі. Пацієнти, наприклад, ніколи не зможуть одержати доступ до системи, управляти та контролювати свій особистий кабінет користувача.

База, яка перебуває в реєстрі, належить МОЗ, це підтверджує й сам розробник, але в міністерстві донині не знайшлося нікого, хто цю базу захотів би повернути державі. Можливо, тому, що електронний облік, хоч би яким недолугим він був, відразу б показав обсяги зловживань на інсуліні всіх причетних. Розробники стверджують, що до реєстру на сьогодні внесено дані 80–100% (залежно від області) пацієнтів. При цьому не набралося навіть 140 тис. інсулінозалежних. А за даними міністерства, їх в Україні понад 217 тис. Відчуваєте різницю? При цьому цифра в 140 тис. теж далека від реальності, адже дані, які лікарі вводили в систему, ніхто не верифікує, а приводів їх завищувати на місцях надто багато (див. проблему №4).

Для порівняння, аналогічна система в Німеччині - це мобільний додаток, який встановлюється на телефон або планшет. Учасник системи має свій особистий кабінет, доступ до якого надається його лікарю. Показання глюкометра не потрібно вводити вручну, вони передаються по блютуз-з'єднанню (так-так, сучасні глюкометри оснащені блютузами). Аналогічні системи працюють у більшості цивілізованих країн. Верифікація не потрібна: якщо додатком перестали користуватися, людина з системи вибуває, при цьому вона легко може змінювати місце проживання та лікаря, але база орієнтується саме на пацієнта.

Проблема №7. Паралельно чиновники МОЗ, посилаючись на програму Світового банку "Поліпшення охорони здоров'я на службі людей", рапортують про те, що до 2017 р. буде готовий єдиний реєстр пацієнтів України, куди, за ідеєю, і діабетики мають увійти. І нібито можна було б відмовитися від купівлі "волонтерського" реєстру. Але створення загальної бази пацієнтів - це чергове лукавство.

По-перше, програма Світового банку виконується дуже погано. З 2015-го з виділених 215 млн дол. освоїли тільки 2,7 млн. По-друге, проект поширюється лише на вісім областей України, там у результаті виконання першого компонента програми лікарі справді одержать комп'ютери, доступ до Інтернету, систему "електронна карта пацієнта", рекомендації до протоколів лікування та інші блага сучасної медицини. Але лікарі областей, які до програми не потрапили, продовжать сидіти за старими столами та вручну заповнювати паперові карти й бланки.

По-третє, у проекті СБ чітко зазначено, що розробка центрального ядра електронного реєстру пацієнтів належить до другої мети програми і без досягнення першої мети неможлива. А перша мета - це реєстр організацій, представників послуг, реєстр медичних кадрів, реєстр послуг, впровадження системи кодування діагнозів, а головне, впровадження обов'язкових загальнодержавних стандартів і нормативної бази, які регулюють електронну охорону здоров'я, забезпечують інтеграцію та обмін даними. Поки що не виконаний жоден із цих пунктів. Так де ж візьметься реєстр пацієнтів до 2017-го?

Є ще одна пікантна подробиця. У Міністерстві охорони здоров'я не заперечують, що без належного ІТ-супроводу, тобто без усіх перелічених вище баз, реєстрів, карт і загальної системи електронного документообігу, реформа не запрацює включно з референтними цінами й реімбурсацією. Обіцяють, що все буде з 1 липня 2017-го. Охоче віримо...